KARATECLUB SHOTOKAN ROESELARE VZW

Subtitle

Per nieuw lid telkens één formulier invullen a.u.b. !

Graag dit formulier uitprinten en meebrengen bij uw volgend bezoek aan onze club.


DE VOLGENDE PERSOON WILT EEN PROEFLES/ ZICH AANSLUITEN  BIJ KARATECLUB SHOTOKAN ROESELARE VZW :

NAAM :

VOORNAAM :

ADRES :

GEBOORTEDATUM (R.R.) EN PLAATS :

M/V  :

NATIONALITEIT :                                                                                                                        rijksregister nummer : 

TEL/GSM :

eMail : 


DATUM EN HANDTEKENING
KARATEKA, OUDER OF VOOGD